| (必須)お名前(姓名) | 例:不動 夢子 | 
    
      | (任意)フリガナ | 例:フドウ ユメコ | 
    
      | (任意)職業等 | 年齢歳 職業
 | 性別 入居人員人
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      | (必須)E-Mail(PC用) 
 | 例:yume@abc.co.jp 
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      | (任意)E-mail(携帯) | 例:090**@docomo.ne.jp | 
    
      | (必須)電話番号 | 例:03-1234-5678 | 
    
      | (任意)ファックス番号 | 例:03-1234-9876 | 
    
      | (必須)住所等 | 〒  例:123-4567 住所
 | 
    
      | (任意)お引越時期 ご購入理由
 | 年 ご購入理由 | 
    
      | (必須)種別 | ※事業用の方もどれか選択して下さい。 | 
    
      | (必須)種目 |  | 
    
      | (必須)駅(第1希望) |  | 
    
      | (任意)駅(第2希望) |  | 
    
      | (必須)購入価格(半角) | 〜万円 | 
    
      | (任意)間取り | 〜 | 
          
                        | (任意)駅迄距離 |  | 
          
            | (任意)土地面積 | 〜m2 | 
    
                        | (任意)建物面積 | 〜m2 | 
    
            | 選択内容 | 1)条件(優先1位) | 
    
            | 2)条件(優先2位) | 
    
            | 3)条件(優先3位) | 
    
                        | 資料の送付方法 |  | 
    
            | その他の希望条件等 (融資条件・学区域・陽当たり・ 環境・地形など)
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